| Fecha: * |
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| Tipo de solicitud: * |
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| Tipo de solicitante: * |
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| Primer Nombre: * |
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| Segundo Nombre (opcional) |
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| Primer Apellido * |
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| Segundo Apellido (opcional) |
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| Tipo de Identificacion * |
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| Numero de Identificacion * |
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| Razon Social: |
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| Nit: |
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| Pais * |
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| Departamento: * |
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| Municipio: * |
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| Direccion * |
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| Correo Electronico * |
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| Telefono Fijo |
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| Telefono Movil: |
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| Narracion de los hechos y/o Contenido de la solicitud: * |
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| Archivos o Documentos: |
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| Medio de Respuesta: * |
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